Il copione dello scenario in simulazione

Il copione dello scenario Utilità e valore

La produzione di simulazioni realistiche di pazienti comporta la riproduzione di un caso proveniente da differenti situazioni cliniche come ad esempio la sala operatoria, la rianimazione, le emergenze intra e extra ospedaliere eccetera. Tutte queste situazioni sono caratterizzate da una complessa interazione tra comportamenti umani, tecnologia e aspetti organizzativi. È questo il motivo per cui gli incidenti in sanità non possono essere spiegati identificando una singola causa come ad esempio una mancanza di conoscenze, una cattiva attrezzatura o delle difficili condizioni di lavoro ma devono essere spiegati come una disfunzione coinvolgente più di un fattore implicato nella situazione clinica.

La complessità delle situazioni mediche in ogni caso simulato deve essere conservata per ottenere degli indicatori validi ai fini della gestione delle situazioni di crisi. La riproduzione di contesti complessi nei casi clinici simulati è d’altra parte in linea con le teorie dell’apprendimento contestualizzato secondo le quali le conoscenze e le abilità sono pesantemente legate al contesto nelle quali vengono costruite o riprodotte.

L’esperienza dei partecipanti ad uno scenario simulato è influenzata da molti altri fattori oltre quelli strettamente tecnici (fedeltà del manichino e plausibilità globale del caso simulato); tra questi altri aspetti rientrano il ruolo degli istruttori coinvolti nella simulazione e quanto i partecipanti si sentano competenti nell’agire durante lo scenario cioè se hanno la sensazione che possano comportarsi in linea con il loro usuale livello di efficienza. Ad esempio se i partecipanti non sono completamente informati su come utilizzare il simulatore oppure non sanno dove reperire il materiale medico rischiano di irritarsi e di perdere il controllo della situazione; tutti questi aspetti devono essere presi in considerazione nel momento in cui si disegna e si somministra uno scenario.

Per tutti questi motivi quindi deve essere chiaro che per ottenere una simulazione realistica di casi di emergenze mediche o per insegnare i principi del CSM non è sufficiente focalizzarsi solo su aspetti di realismo riguardanti l’anatomia e la fisiologia della simulazione ma è anche importante includere aspetti sociali nello scenario per simulare tutte le interazioni che sono tipiche della pratica clinica; tutti questi aspetti devono essere adeguati agli scopi della simulazione e al grado di competenza e di efficienza dei partecipanti.

Capitoli del copione

Titolo dello scenario

La pagina del titolo che lo scenario permette di identificare lo scenario. È importante scegliere un nome che non contenga informazioni sul tipo di scenario, ad esempio nomi come “anafilassi” o “fibrillazione ventricolare” consentono ai partecipanti di rendersi conto immediatamente del tipo di situazione clinica che dovrà essere fronteggiata. È possibile nominare lo scenario assegnando un unico nome di paziente per ciascun caso e questo permette al team degli istruttori di capire immediatamente di che si tratti senza altresì fornire informazioni ai partecipanti.

Guida Rapida

La guida rapida è un riassunto globale dello scenario può essere considerato il core del copione; questa pagina e tutte quelle che seguono (tranne il case briefing) devono rimanere segrete per i partecipanti.

Il Punto chiave consente di capire di quale scenario si tratti nel caso in cui il titolo scenario non fornisca indicazioni a proposito. Il punto chiave clinico riguarda evidentemente gli aspetti strettamente clinici che lo scenario vuole trattare come ad esempio anafilassi o ipotermia o arresto cardiaco; il punto chiave C.R. M. riguarda invece gli aspetti non clinici legati alla gestione delle situazioni di crisi.

Gli obiettivi di apprendimento, anche questi suddivisi in clinici e CRM, intendono mettere a fuoco con precisione le aspettative specifiche di apprendimento per quel determinato scenario. Ad esempio se il punto chiave è anafilassi l’obiettivo di apprendimento può essere gestione delle vie aeree nel corso di crisi anafilattiche oppure uso corretto dei farmaci nell’ anafilassi. Più specifici sono gli obiettivi didattici e potenzialmente migliore è la qualità dello scenario. Tuttavia è bene essere coscienti che a volte degli obiettivi didattici pianificati in modo prospettico possono o devono essere abbandonati per raggiungere obiettivi diversi che insorgono spontaneamente durante lo svolgimento dello scenario a causa di azioni non previste dei partecipanti. In questi casi è probabilmente meglio deviare dall’obiettivo didattico pianificato e adeguarsi ai nuovi obiettivi.

La Descrizione narrativa contiene tutte le informazioni che devono essere passate al team di istruttori: contengono informazioni sul paziente, sulle sue condizioni le sue malattie ma anche informazioni su tempi e luoghi nei quali lo scenario è concepito. Meglio gli istruttori conoscono il paziente, meglio saranno in grado di lavorare sia prima che durante che dopo lo scenario.

Lo staff è diviso in due gruppi: il simulator team e i partecipanti. I membri del simulator team devono controllare il simulatore, condurre lo scenario e condurre il debriefing. Per produrre scenari realistici è spesso necessario inserire degli attori che prendono parte alla simulazione; questi attori possono essere sia membri del simulator team che discenti. I ruoli possono essere scritti in modo da fornire agli attori istruzioni segrete per determinate azioni durante lo scenario come ad esempio il commettere un errore. In questo modo è possibile innescare in modo sistematico spunti di discussione per il debriefing senza aspettare necessariamente un errore da parte dei partecipanti. Se si utilizza questo metodo è estremamente importante spiegare immediatamente dopo la fine dello scenario che l’errore è stato programmato in modo da non mettere in imbarazzo l’attore ed evitare che nessuno sia disponibile in futuro a commettere errori su commissione.

Non c’è dubbio che i membri del simulator team sono da preferirsi per il role play durante lo scenario soprattutto se si tratta di uno scenario di valutazione di fine corso; inoltre un istruttore è in grado di differenziare più facilmente tra un ruolo e propria realtà e questo concetto non deve essere considerato banale. Il fare interpretare ruoli diversi dalla propria professione ai partecipanti a un corso di simulazione è utile e consente di sperimentare condizioni diverse da quelle che usualmente si vivono nella vita professionale. Ad esempio un anestesista nel ruolo dell’infermiere

può provare sulla sua pelle come ci si sente a ricevere quattro o cinque ordini contemporaneamente.

Case briefing contiene tutte le informazioni che devono essere fornite ai partecipanti prima che lo scenario inizi e includono le informazioni sul paziente sulla sua storia sulle malattie sul luogo e sui tempi in cui si colloca il caso clinico. Nonostante che per motivi di tempo debba essere una piccola parte della simulazione il case briefing è molto importante ed è qualcosa di diverso dalla descrizione narrativa che abbiamo citato sopra poiché non contiene i suggerimenti, i trucchi o i problemi sottostanti ma soltanto le informazioni cliniche sul paziente e sulle circostanze.

Il case briefing è qualcosa di molto simile al passaggio di consegne normalmente utilizzato nella pratica clinica ma contiene informazioni anche su “dove e quando” che normalmente non sono incluse nei passaggi di consegne in quanto nella realtà clinica i sanitari sanno dove e quando si trovano. Al contrario un centro di simulazione può essere utilizzato per simulare diversi ambienti clinici e quindi questo deve essere specificato durante il case briefing.

Preparazione del simulatore e del manichino consente di descrivere alcuni aspetti speciali per simulare situazioni cliniche come ad esempio ferite chirurgiche, ferite, fasciature eccetera.

Preparazione della sala di simulazione include aspetti riguardanti le risorse che devono essere disponibile ai partecipanti. Variare il tipo e la quantità di materiale disponibile permette ai partecipanti a realizzare che la sala di simulazione è qualcosa di diverso tra uno scenario e l’altro soprattutto per scenari che si svolgono in una ambienti non clinici, come esempio in casa, o in ambienti non intensivi, può essere necessario diminuire le risorse disponibili come ad esempio pompe da infusione o respiratori; questo si può ottenere ad esempio coprendoli con dei felini.

Operazioni al simulatore include i principali aspetti per controllare il simulatore (scelta dello scenario disegnato, possibilità di passare on the fly, etc) per esempio i segni clinici iniziali e le principali fase in cui si trova il simulatore fino allo stato finale desiderato.

Salvataggio dello scenario include le eventuali strategie che possono essere utilizzate per recuperare uno scenario dopo che è iniziato nel caso in cui i partecipanti facciano qualcosa di inaspettato; si tratta recuperare un qualche senso didattico per uno scenario che viene pesantemente deviato dalle previsioni a causa di azioni completamente inaspettate dei partecipanti. In generale esistono due modi diversi per fare questo: il primo è di cercare di riportare lo scenario verso il suo obiettivo originale; la seconda possibilità è invece abbandonare il programma originale e adattarsi alle azioni inaspettate modificando i parametri del simulatore in tempo reale (On the fly). Riportare partecipanti sulla linea originale può essere fatto sia esternamente e che internamente allo scenario; salvare lo scenario dall’interno significa ad esempio inserire nella simulazione un nuovo partecipante oppure far dire al paziente qualcosa che fornisca informazioni utili al team; salvare dall’esterno significa invece fermare lo scenario è fornire suggerimenti e partecipanti. (intervento della voce di Dio)

Alcuni aspetti problematici dei copioni

Scenari pesanti

Contengono troppi aspetti, in un singolo caso ad esempio lo stesso scenario prevede un sanguinamento importante, una crisi anafilattia severa e shock, nonché mancanza della corrente elettrica e errori pesanti di comunicazione. Anche se è una combinazione di questo tipo potrebbe essere realistica, è molto probabile che i partecipanti alla simulazione vengano sopraffatti da una scenario di questo tipo e gli istruttori a loro volta sopraffatti durante il debriefing. Ricordando che i problemi principali dello scenario devono essere poi trattati durante il debriefing che può durare al massimo un’ora, non è pensabile includere più di uno o al massimo due aspetti critici nello stesso scenario.

Scenari veloci

Gli sviluppi fisiologici sono costruiti per cambiare troppo rapidamente rispetto a quanto sarebbe fisiologicamente ragionevole e i partecipanti si rendono conto facilmente che tali cambiamenti fisiologici sono troppo rapidi e non realistici; è inoltre dimostrato che per la maggior parte dei partecipanti a un corso di simulazione il tempo passa più velocemente durante lo scenario e quindi possono ancora di più sentire la pressione legata al tempo.

Ricerca del dettaglio

Scenari disegnati in modo che partecipanti devono scoprire sottili dettagli per risolvere il caso; per esempio in uno scenario extra-ospedaliero richiedere ai partecipanti di capire la natura di una piccola quantità di liquido maleodorante in un bicchiere quasi vuoto presente nella stanza da pranzo a casa del paziente e risalire da questo al tipo di intossicazione di cui è vittima il paziente.

Troppe difficoltà e troppi imprevisti

A volte gli scenari sono pieni di difficoltà e imprevisti come mancanza di corrente elettrica, disconnessioni, apparecchi che non funzionano, risorse esterne che non sono mai disponibili, attori che fanno confusione o si arrabbiano, etc; se troppi di questi fattori di difficoltà vengono inseriti negli scenari è possibile che i partecipanti avvertano la sensazione che a situazione non sia realistica o comunque non rilevante